WEB予約（オンライン診療）

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お名前（カナ）	※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。
性別	男性女性
生年月日	※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
メールアドレス	※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。
ご連絡先電話番号	※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。 ※前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。
ご希望の治療内容	にきびオンライン診療 ※オンライン診療専用の申込フォームとなります。ご来院（東京・表参道）をご希望の方はこちらからお申込みください。
オンライン診療希望日	ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。（初回の所要時間は30分程度です。） ※12/31～1/3は休診のため、他の日にちを選択してください。第1希望日第2希望日第3希望日

※12/31〜1/3は年末年始休業とさせていただきます。
年始はコールセンターの混雑が予想され、翌営業日中に予約内容確認メールがお送りできない可能性がございます。
誠に申し訳ございませんが、あらかじめご了承いただけますようお願いいたします。

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