| お名前（カナ） |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| 性別 |
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| 生年月日 |
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
学生の方はチェックをお願いします。
※24歳以下の学生の方は、「ニキビ治療学割コース（平日限定）」をご利用いただけます。ご希望の方は当日学生証をご持参ください。
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| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
※前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
ご希望の治療内容
（複数選択可） |
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| 当日施術の希望 |
診察の内容によっては、当日の施術を希望されますか？
※診察のみの場合にも、初診料（3,300円）がかかります。 |
ご希望の施術
（複数選択可） |
※診察によってはご希望の施術が行えない場合もあります。 |
| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| ご来院希望日 |
- 【診療時間】
- 10:00～14:00／15:00～19:00（土～木曜）
11:00～15:00／16:00～20:00（金曜）
＜休診日：12月31日～1月3日＞
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
※12/31～1/3は休診のため、他の日にちを選択してください。
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